Formularz zgłoszenia zewnętrznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI
|
Informacje ogólne |
|
||
|
Kogo/czego dotyczy zgłoszenie |
|
|
|
|
Data |
|
|
|
|
Miejscowość |
|
|
|
|
Dane kontaktowego zgłaszającego |
|
||
|
Imię i nazwisko |
|
|
|
|
Telefon |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Informacje szczegółowe |
|
||
|
Data zaistnienia nieprawidłowości |
|
|
|
|
Data powzięcia wiedzy o nieprawidłowości |
|
|
|
|
Miejsce zaistnienia |
|
|
|
|
Czy zostało zgłoszone? |
|
|
|
|
Do kogo zostało zgłoszone? |
|
|
|
|
Opis nieprawidłowości |
|
||
|
|
|
||
|
Świadkowie |
|
||
|
Imię i nazwisko |
|
|
|
|
Imię i nazwisko |
|
|
|
|
Imię i nazwisko |
|
|
|
|
Opis dowodów |
|
||
|
|
|
||
|
CHARAKTER NIEPRAWIDŁOWOŚCI |
|
||
|
- podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia czynu zabronionego |
|
||
|
- niedopełnienie obowiązków lub przekroczenie uprawnień |
|
||
|
- niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach |
|
||
|
- nieprawidłowości w organizacji funkcjonowania WIF |
|
||
|
- naruszenie wewnętrznych procedur oraz standardów etycznych |
|
||
|
- inne |
|
||
|
Oświadczenia |
|
||
|
Oświadczam, iż mam świadomość możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości |
|||
|
Załączniki |
|
||
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
Podpis |
|
|
POUCZENIE
1. W przypadku ustalenia w toku postępowania wyjaśniającego, iż w zgłoszeniu nieprawidłowości świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę, zgłaszający będący pracownikiem, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej w przepisach Kodeksu pracy. Zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia.
2. W przypadku zgłaszającego, świadczącego na rzecz Urzędu usługi lub dostarczającego towary, na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie dokonania fałszywego zgłoszenia nieprawidłowości skutkować może rozwiązaniem tejże umowy i definitywnym zakończeniem współpracy pomiędzy stronami.
3. Niezależnie od skutków wskazanych powyżej, zgłaszający świadomie dokonujący fałszywego zgłoszenia może zostać pociągnięty do odpowiedzialności odszkodowawczej, w przypadku wystąpienia szkody po stronie Urzędu w związku z fałszywym zgłoszeniem.